Ваш браузер устарел. Рекомендуем обновить его до последней версии.
Клинические исследования

 ВестникПрименение отечественного препарата Бусерелин-лонг ФС (Ф-Синтез, Россия) в комплексной терапии больных с генитальным эндометриозом

К.м.н. М.Н. ЖОАОБОВА, к.м.н. Н.В. ВЕДЕРНИКОВА, к.м.н. И.Б. РАННЕВ, асп. М.Б. АГЕЕВ, студентка А.М. КОВАЛЕВА

Кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. — проф. А.И. Ишенко) Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова; Гинекологическое отделение ГКБ №53 (гл. врач — к.м.н. Н.И. Мосиенко), Москва

 

    Эндометриоз называют едва ли не самым загадочным гинекологическим заболеванием современности. Без проведении лапароскопии, практически невозможно достоверно диагностировать это заболевание. Этот факт, обусловливает ситуацию, при которой в  настоящий момент очень сложно назвать даже приблизительную распространенность эндометриоза, не говоря уже об истинной природе данного заболевания [7, II].


    Для эндометриоза характерно наличие эндометриоидных желез и стромальной ткани вне полости матки, основными клиническими проявлениями являются бесплодие (21—47%) и циклический болевой синдром, усиливающийся во время менструации, или хроническая тазовая боль (71—87%). Эпидемиология, этиология и патогенез эндометриоза остаются до конца не изученными [1—5,13,15].


    Лечение эндометриоза во многом определяется клиническими проявлениями и предусматривает такие цели, как удаление его очагов, уменьшение интенсивности болей, лечение бесплодия, предотвращение прогрессирования заболевания, профилактика рецидивов заболевания, что снижает риск необходимости радикального оперативного лечения и позволяет сохранить репродуктивную функцию [8, 12].


    За рубежом и в нашей стране хирургический метод лечения генитального эндометриоза остается единственным, позволяющим удалить морфологический субстрат заболевания [10, 14|. Однако в ходе оперативного вмешательства, особенно в случае распространенного процесса, удаляются лишь видимые и доступные очаги, а микроскопические и атипично расположенные могут оставаться незамеченными и длительно персистировать [6, 9, 17]. В связи с этим современный подход к ведению пациенток с эндометриозом включает хирургическое лечение и медикаментозную терапию или сочетание этих методов. В настоящее время основу современной лекарственной терапии генитального эндометриоза, составляет назначение гормональных препаратов. Терапия направлена на выраженные побочные эффекты, что ограничивает их применение. Наибольшей эффективностью для лечения обладают а-ГнРГ. Применение а-ГнРГ способствует максимальному снижению выработки эстрогенов, подавлению роста и развития эндометриоидных очагов. Длительное использование а-ГнРГ приводит к атрофии эндометриоидных очагов [16].


    Цель настоящего исследования — оценка эффективности применения бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез, Россия) в комплексном лечении эндометриоза.
    
   Материал и методы


    В исследование были включены 42 женщины в возрасте от 24 до 38 лет, страдающие эндометриозом различной степени распространенности. Длительность заболевания колебалась от 1 года до 10 лет (в среднем около 3,5 года).
    Все пациентки предъявляли жалобы на болевые ощущения в области малого таза, дисменорею, диспареунию, болезненность тазовых органов при гинекологическом осмотре, 22 пациентки страдали первичным или вторичным бесплодием. Всем больным проводилось общеклиническое, ультразвуковое исследование (УЗИ), определение содержания гонадотропных и яичниковых гормонов в плазме периферической крови до лечения, в процессе него и после его окончания.
    Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось всем больным перед операцией и через 3, 6, 12 мес после нее. Использовался аппарат Aloka 2200, относящийся к системе контактного сканирования с кон- вексным и линейными
датчиками с частотой 3,5 и 7,5 МГц. Хирургическое лечение эндоскопическим доступом проводилось по общепринятой методике с использованием аппаратуры фирмы «Storz» под эндотрахеальным наркозом. Гистологическое исследование операционного материала проводили в патоморфологической лаборатории ГКБ №53.
    Статистический анализ полученных результатов осуществлялся на персональном компьютере с использованием пакета программ обработки данных медицинского исследования (Statistica 6).
    
   Результаты и обсуждение


    Наиболее частыми жалобами, которые перед началом терапии предъявляли пациентки, были болевой синдром (46,8%), меноррагия (41,8%), ациклические кровянистые выделения (24,1%), бесплодие (30,4%), диспареуния (24,1%). 12 пациенток были госпитализированы по экстренным показаниям по поводу интенсивных болей внизу живота, «острого» живота, большинство больных поступили в плановом порядке.
    Отягощенный семейный анамнез развития доброкачественных и злокачественных опухолей половых органов и опухолей экстрагенитальной локализации встречался у 9 пациенток.
    В анамнезе у обследованных пациенток перенесенные детские инфекционные заболевания имели место в 88,6%, хронический тонзиллит — в 26,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта — в 24,1%. Воспалительные заболевания органов малого таза перенесли 9 (22,8%) пациенток, у 12% больных диагностирована миома матки, у 37% — эктопия шейки матки.
    Средний возраст наступления менархе составил 12,6+1,0 год. В период от 2 до 4 лет до поступления в стационар 23 больные отмечали изменения менструальной функции. 65% пациенток отмечали болезненные и 32% — обильные менструации. Нерегулярные менструации были у 19% женщин.
    Оперативные эндоскопические вмешательства с проведением коагуляции очагов эндометриоза в анамнезе имели место у 14 (27,7%) пациенток. Гормональную терапию гестагенными или эстроген-гестагенными препаратами в течение различного времени (3—5 лет) получали 27 (64,2%) больных, включенных в исследование. В динамике менструального цикла (МЦ) у большинства пациенток до начала терапии выявлялись повышенные уровни Л Г (в среднем 11,4+2,3 МЕ/л), нормальные
значения ФСГ (4,2±0,9 МЕ/л). У 23 (59,8%) пациенток уровень эстради- ола достоверно превышал показатели здоровых женщин в обе фазы МЦ (395+58 пмоль/л в первую фазу МЦ; 598+83 пмоль/л во вторую фазу МЦ), при этом у всех обследованных пациенток имела место абсолютная или относительная прогестероновая недостаточность. Уровень прогестерона в сыворотке крови всех больных во вторую фазу цикла был достоверно (р<0,001) ниже, чем у здоровых женщин (в среднем 19,7+6,1 нмоль/л).
    При ультразвуковом обследовании эндометриоидные кисты яичников диагностированы у 26 пациенток, причем у 12 отмечалась двусторонняя локализация кист. Миома матки обнаружена у 6 пациенток, с максимальными размерами узлов до 4 см в сочетании с аденомиозом, у 7 пациенток выявлена гиперплазия эндометрия, им проведены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия с последующим гистологическим исследованием.
    По экстренным показаниям (разрыв, перекрут кисты яичника) были прооперированы 12 пациенток, остальные — в плановом порядке. Операции производились лапароскопическим доступом. Объем оперативного вмешательства зависел от хирургического диагноза: резекция яичников с одной или двух сторон в 29% наблюдений, у 18% пациенток — односторонняя
аднексэктомия, у каждой второй больной проводилось разъединение спаек, всем пациенткам произведена коагуляция эндометриоидных очагов.
    36 пациенткам (22 из них с бесплодием) с распространенными формами генитального эндометриоза в послеоперационном периоде проводилась терапия бусерели- ном-лонгом ФС (Ф-Синтез, Россия) в инъекционной форме по 3,75 мг 1 раз в 28 дней на протяжении 3 и 6 мес.
    Спустя 1 мес с начала применения бусерелина у всех пациенток наступила стойкая аменорея. Результаты определения гонадотропных и стероидных гормонов в сыворотке крови пациенток спустя 3 мес от начала лечения свидетельствовали о том, что применение бусерелина вызывало значительное снижение секреции обоих гонадотропных гормонов. Особенно резко снижался уровень ЛГ, несколько меньше — ФСГ. Аналог ЛГРГ — бусерелин вызывал резкое падение уровня сывороточного эстрадиола, одновременно подавлялась секреция прогестерона.
    Подавление функции яичников и наступление псевдоменопаузы сопровождались рядом характерных симптомов, свойственных для климактерического синдрома («приливы» жара, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо, нарушение сна, эмоциональная лабильность, раздражительность). Чаще такие симптомы проявлялись при 6-месячном курсе
лечения. Это не требовало отмены препарата. Для уменьшения интенсивности потливости, "приливов" жара,  и других проявлений эстрогенной недостаточности назначались седативные, гомеопатические и витаминные препараты. Симптомы имели временный характер и проходили в течение 1-й недели после окончания курса лечения.  После отмены гормональных препаратов, исходные уровни гонадотропных, стероидных гормонов восстанавливались через 1,5—2 мес . При продолжительном применении бусерелина у 5 больных с выраженными побочными симптомами применялось лечение в комбинации с возвратной терапией эстрогенами и прогестагенами (add-Ьаск-терапия).
    Через 1,5—3 мес после окончания медикаментозной терапии у 34 пациенток установился овуляторный цикл. Проведение трансвагинального УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез на протяжении 6 мес после окончания курса терапии бусерелином показало уменьшение пролиферативных процессов в репродуктивных органах и стабилизацию процесса.
    На фоне комбинированного лечения с использованием агониста ГнРГ бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез) число пациенток с болевыми ощущениями уменьшилось на 84%, число болезненных менструаций снизилось у больных исследуемых групп на 72%, на болезненность при пальпации тазовых органов после 6 мес терапии перестали жаловаться 56% больных. У 9 (из 22) женщин, страдающих бесплодием, через 1 мес после отмены препарата наступила желанная беременность.
    Таким образом, основой лечения эндометриоза в настоящее время остается хирургическое удаление очагов.


   Выводы


    1.    Для комплексной терапии больных эндометриозом, перспективным является применение отечественного препарата
бусерелина-лонга ФС (Ф-Синтез), который обеспечивает максимальный клинический эффект с минимальными побочными реакциями. Препарат соответствует требованиям «затратная стоимость лечения — эффективность — безопасность», что в условиях ограниченных экономических ресурсов является немаловажным.
    2.    Быстрая нормализация функции яичников и эндометрия после отмены препарата позволяет использовать бусерелин-лонг ФС в лечении бесплодия у женщин преимущественно лапароскопическим доступом. Наряду с хирургическим вмешательством, медикаментозная терапия имеет большое значение в решении этой социально значимой патологии.

 

     
    ЛИТЕРАТУРА


1.     Адамян Л.В., Кулаков В.И., Андреева Е.Н. Эндометриозы: Ру¬ководство для врачей. М: Медицина 2006; 416.
2.     Адамян Л.В., Гаспарян С.А. Генитальный эндометриоз: Со¬временный взгляд на проблему. Ставрополь: СГМА 2002; 228.
3.    Адамян Л.В., Зайратьянц О.В., Осипова А.А., Сонова М.М., Борзенкова И.П., Мовтаева Х.Р. Роль пролиферации и апоп- тоза в патогенезе генитального эндометриоза. Журн акуш и жен бол 2007; 57: 123—124 (спец. выпуск).
4.    Андреева Е.Н. Распространенные формы генитального эндо¬метриоза: Медико-генетические аспекты, диагностика, кли¬ника, лечение и мониторинг больных: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1997; 48.
5.     Баскаков В. П., Цвелев Ю.В., КираЕ.Ф. Эндометриоидная бо¬лезнь. СПб: Издательство H-JI 2002; 452.
6.    Дамиров М.М., Шабанов Л.М., Слюсарь Н.Н., Бабков К.В., Лаврентьева И.А., Акмаев Р.И. Морфобиохимическая кон¬цепция патогенеза аденомиоза. Рос вестн акуш-гин 2002; 3: 15-18.
7.    Ищенко А.И., Кудрина Е.А. Эндометриоз: Диагностика и ле¬чение. М: ГЭОТАР-Мед 2002; 104.
8.    Кудрина Е.А. Современные подходы к патогенезу, диагно¬стике и лечению генитального эндометриоза: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 1999; 48.
9.    Савицкий Г.А., Горбушин С.М. Перитонеальный эндометриоз и бесплодие: Клинико-морфологическое исследование. СПб: ЭЛБИ-СПб 2002; 170.
10.    Савицкий Г.А., Иванова Р.Д., Щеглова И.Ю., Попов П.А. Хи¬рургическое лечение синдрома тазовых болей в гинекологи¬ческой клинике. СПб: ЭЛБИ-СПб 2003; 144.
11.    Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Преимущество бусерелина в те¬рапии миомы матки. Вестн Рос асс акуш гин 2001; 3: 32—34.
12.    Agarwal S.K. Comparative effects of GnRH agonist therapy. Re¬view of clinical studies and their implications. J Reprod Med 1998; 43: Suppl 3: 293-298.
13.    Barbieri R.L. Etiology and epidemiology of endometriosis. Am J Obstet Gynec 2000; 162: 2: 565-567.
14.    Falcone Т., Lebovic D.I. Clinical management of endometriosis. Obstet Gynec 2011; 118: 3: 691-705.
15.    Ferrero S., Abbamonle L.H., Parisi М., Ragni N., Remorgida V. Dyspareunia and quality of sex life after laparoscopic excision of endometriosis and postoperative administration of triptorelin. Fertil Steril 2007; 87: 1: 227-229.
16.    Spaczynski R., Duleba A. Diagnosis of Endometriosis. Semin Re¬prod Med 2003; 193-208.
17.    Stratton P. The tangled web of reasons for the delay in diagnosis of endometriosis in women with chronic pelvic pain: will the suffering end Fertil Steril 2006; 86: 1302—1304.